Skierowanie MRI - Zwolnienie L4

Wywiad medyczny

Podaj informacje dotyczące części ciała, którą chcesz zdiagnozować

Dolegliwości oraz ważne informacje

Ile tego typu badań miałeś/aś wykonanych w ciągu ostatnich 12 miesięcy i jakie okolice obejmowały?

Czy jest Pani w ciąży?

Tak

Nie

Nie dotyczy

Dotychczasowa dokumentacja medyczna

Dodaj plik

Dodaj do 5 plików.
Akceptowane formaty: pdf, jpg, png

Dane pacjenta

Imię

Nazwisko

E-mail

Numer telefonu

Kraj / region

Miasto

Kod pocztowy

Ulica

Numer domu/mieszkania

Nie posiadam numeru PESEL (opcjonalne)

PESEL

Numer paszportu

Kraj wydania paszportu

Data urodzenia

Podsumowanie

Czas realizacji

Standard

Obsługa zgodnie z kolejnością zamówień.

Popularny wybór +20,00 zł

Ekspres

Priorytetowa obsługa poza kolejką.

Cena:

69,00 zł

Kod kuponu

Metoda płatności

BLIK

Kod BLIK

Paynow

Zgody

Wyrażenie niektórych zgód jest konieczne w celu realizacji konsultacji.

Zgody

Zaznacz wszystkie zgody

Akceptuję Regulamin i Politykę Prywatności portalu. Potwierdzam, że podane przeze mnie informacje są prawdziwe i korzystam z usługi dobrowolnie.

Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, iż po wypełnieniu formularza osoba uprawniona skontaktuje się ze mną telefonicznie w celu przeprowadzenia zdalnego badania lub konsultacji. Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi.

Oświadczam, że zawarcie umowy na usługę telemedyczną nie gwarantuje automatycznego otrzymania wnioskowanego świadczenia. Decyzję o e-recepcie, e-skierowaniu, e-zwolnieniu oraz dawkowaniu leków podejmuje Medyk po przeanalizowaniu formularza i konsultacji.

Wyrażam zgodę na realizację konsultacji medycznej w formie telemedycznej, w tym kontakt telefoniczny lub audiowizualny (wideo), zgodnie z oceną personelu medycznego oraz charakterem zgłaszanego problemu zdrowotnego. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku braku możliwości przeprowadzenia rzetelnej oceny stanu zdrowia w formie zdalnej lekarz może odmówić realizacji świadczenia lub zalecić konsultację stacjonarną bądź dalszą diagnostykę.

Oświadczam, że jestem pełnoletnim Pacjentem albo przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym Pacjenta uprawnionym do działania w jego imieniu. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie konsultacji medycznej, w tym konsultacji realizowanej za pośrednictwem środków komunikacji na odległość. Potwierdzam prawdziwość podanych danych oraz przyjmuję do wiadomości, że przed udzieleniem świadczenia może zostać przeprowadzona weryfikacja mojej tożsamości, a w przypadku działania w imieniu Pacjenta – również mojego uprawnienia do jego reprezentowania.

Chcę otrzymywać informacje o produktach, usługach i promocjach drogą elektroniczną (e-mail, SMS), kody rabatowe, w tym -15% na kolejną konsultację, na podany w formularzu adres e-mail oraz numer telefonu.